應(yìng)急包(bāo):如(rú)果(guǒ)皮(pí)試了(le)这(zhè)事(shì)又会(huì)怎樣(yàng)？

　　患者(zhě)朱某某，女，42歲，因(yīn)陰道(dào)不(bù)規則出(chū)血(xuè)1年多(duō)，于(yú)10个(gè)月(yuè)前(qián)在(zài)外(wài)院(yuàn)作(zuò)診刮術(shù)，2个(gè)月(yuè)前(qián)在(zài)广州某醫院(yuàn)再次(cì)作(zuò)診刮術(shù)，診刮组織病檢結果(guǒ)为(wèi)“子宮內(nèi)膜單純性(xìng)增生(shēng)过(guò)长(cháng)”，入(rù)住該醫院(yuàn)婦産科。患者(zhě)既往病史無特(tè)殊，孕3産3，已行結紮術(shù)。入(rù)院(yuàn)體(tǐ)查：一(yī)般情(qíng)況好(hǎo)，心(xīn)肺(fèi)無异(yì)常，外(wài)陰已婚經(jīng)産式，陰道(dào)暢，內(nèi)含中量(liàng)血(xuè)污，宮頸光(guāng)滑，宮口松，宮體(tǐ)前(qián)位(wèi)，稍脹，質(zhì)中，活動(dòng)，無壓痛，双(shuāng)附件(jiàn)未見(jiàn)异(yì)常;輔助檢查血(xuè)常規正(zhèng)常、尿常規潜血(xuè)+3、尿蛋白(bái)可(kě)疑、尿糖(táng)+3，凝血(xuè) 4項正(zhèng)常，生(shēng)化(huà)血(xuè)糖(táng) 10.06mmol/L。初步診断为(wèi)“功能(néng)性(xìng)子宮出(chū)血(xuè)”。經(jīng)告知手(shǒu)術(shù)和(hé)麻(má)醉可(kě)能(néng)出(chū)現(xiàn)的(de)并發(fà)症及(jí)風(fēng)險并取(qǔ)得患方的(de)签字(zì)同(tóng)意(yì)後(hòu)，在(zài)腰硬(yìng)聯合麻(má)醉下(xià)行宮腔鏡(jìng)下(xià)子宮內(nèi)膜切(qiè)除術(shù)，術(shù)前(qián)探宮腔深9cm，因(yīn)患者(zhě)血(xuè)糖(táng)較高(gāo)選用(yòng)低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐作(zuò)膨宮介質(zhì)，用(yòng)圆(yuán)形电极(jí)切(qiè)除子宮內(nèi)膜。

　　手(shǒu)術(shù)时(shí)間(jiān)約35分(fēn)鐘(zhōng)，过(guò)程順利，術(shù)畢患者(zhě)自(zì)訴寒冷(lěng)、胸闷，接着血(xuè)壓下(xià)降，呼吸、心(xīn)跳停止。經(jīng)气(qì)管(guǎn)插管(guǎn)、心(xīn)肺(fèi)複蘇等積极(jí)搶救，患者(zhě)心(xīn)率恢複159次(cì)/分(fēn)，血(xuè)壓150/80mmHg。患者(zhě)一(yī)直(zhí)處(chù)于(yú)昏迷狀态，以(yǐ)呼吸機(jī)維持(chí)生(shēng)命體(tǐ)征，轉(zhuǎn)上(shàng)級醫院(yuàn) ICU 治療，9个(gè)多(duō)月(yuè)後(hòu)死亡。患者(zhě)家(jiā)屬起訴至(zhì)法(fǎ)院(yuàn)，索賠200余万(wàn)元(yuán)。

　　[案情(qíng)分(fēn)析]

　　一(yī)、醫學(xué)会(huì)鑒定(dìng)不(bù)構成醫療事(shì)故，醫療行为(wèi)與(yǔ)患者(zhě)死亡沒(méi)有(yǒu)因(yīn)果(guǒ)關(guān)系。

　　案件(jiàn)在(zài)審理(lǐ)过(guò)程中，法(fǎ)院(yuàn)委托醫學(xué)会(huì)作(zuò)了(le)醫療事(shì)故技術(shù)鑒定(dìng)，認为(wèi)患者(zhě)有(yǒu)行子宮內(nèi)膜电切(qiè)術(shù)指征，無手(shǒu)術(shù)禁忌症，術(shù)前(qián)已履行手(shǒu)術(shù)風(fēng)險和(hé)麻(má)醉風(fēng)險告知義务，包(bāo)括發(fà)生(shēng)藥物(wù)过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)的(de)可(kě)能(néng);術(shù)後(hòu)患者(zhě)出(chū)現(xiàn)呼吸心(xīn)跳驟停，與(yǔ)低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐藥物(wù)过(guò)敏引起的(de)休克(kè)可(kě)能(néng)性(xìng)大(dà)，病情(qíng)符合过(guò)敏性(xìng)休克(kè)表(biǎo)現(xiàn)，與(yǔ)手(shǒu)術(shù)麻(má)醉和(hé)手(shǒu)術(shù)操作(zuò)無關(guān);目前(qián)使用(yòng)低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐無皮(pí)試的(de)強(qiáng)制規定(dìng);沒(méi)有(yǒu)發(fà)現(xiàn)醫方的(de)醫療行为(wèi)違反(fǎn)診療護理(lǐ)規范、常規，無醫療过(guò)失行为(wèi);醫方的(de)醫療行为(wèi)與(yǔ)患者(zhě)死亡沒(méi)有(yǒu)因(yīn)果(guǒ)關(guān)系;本(běn)醫案不(bù)構成醫療事(shì)故。

　　二(èr)、对(duì)于(yú)不(bù)要(yào)求皮(pí)試的(de)藥物(wù)，醫院(yuàn)在(zài)使用(yòng)前(qián)沒(méi)做皮(pí)試并不(bù)違反(fǎn)診療規范。

　　醫院(yuàn)與(yǔ)患方对(duì)患者(zhě)死亡原因(yīn)为(wèi)低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐过(guò)敏性(xìng)休克(kè)所(suǒ)致(zhì)均沒(méi)有(yǒu)异(yì)議，但对(duì)于(yú)發(fà)生(shēng)低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐过(guò)敏性(xìng)休克(kè)醫方是(shì)否有(yǒu)过(guò)錯，双(shuāng)方争辩(biàn)激烈，該事(shì)實(shí)也(yě)是(shì)确定(dìng)醫方是(shì)否承擔法(fǎ)律責任的(de)關(guān)鍵。

　　患方認为(wèi)，醫方明(míng)知使用(yòng)該藥物(wù)有(yǒu)發(fà)生(shēng)过(guò)敏的(de)可(kě)能(néng)性(xìng)，且藥品说(shuō)明(míng)書(shū)明(míng)确写(xiě)明(míng)过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)者(zhě)需要(yào)皮(pí)試，醫方沒(méi)有(yǒu)皮(pí)試而(ér)使用(yòng)後(hòu)發(fà)生(shēng)了(le)过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)，充分(fēn)说(shuō)明(míng)醫院(yuàn)有(yǒu)过(guò)錯，且該过(guò)錯與(yǔ)患者(zhě)發(fà)生(shēng)过(guò)敏性(xìng)休克(kè)而(ér)死亡具有(yǒu)因(yīn)果(guǒ)關(guān)系，依法(fǎ)應(yìng)當賠償。

　　醫方則認为(wèi)低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐沒(méi)有(yǒu)要(yào)求皮(pí)試的(de)規定(dìng)，且患者(zhě)陳述不(bù)屬于(yú)过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)者(zhě)，因(yīn)此(cǐ)醫方沒(méi)有(yǒu)違反(fǎn)診療規范，也(yě)遵守了(le)藥品说(shuō)明(míng)書(shū)写(xiě)明(míng)的(de)使用(yòng)原則，对(duì)于(yú)單个(gè)病人(rén)是(shì)否發(fà)生(shēng)过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)醫生(shēng)無法(fǎ)預料，因(yīn)此(cǐ)沒(méi)有(yǒu)过(guò)錯，不(bù)應(yìng)當承擔損害賠償責任。

　　三(sān)、法(fǎ)院(yuàn)審理(lǐ)後(hòu)認为(wèi)：醫方雖(suī)然沒(méi)有(yǒu)違反(fǎn)診療規范，但違反(fǎn)高(gāo)度(dù)注意(yì)義务，也(yě)構成过(guò)錯，應(yìng)承擔次(cì)要(yào)責任。

　　法(fǎ)院(yuàn)審理(lǐ)後(hòu)認为(wèi)：根(gēn)據(jù)藥品说(shuō)明(míng)書(shū)反(fǎn)映，低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐确實(shí)会(huì)引起过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)現(xiàn)象(xiàng)，嚴重(zhòng)者(zhě)甚至(zhì)会(huì)休克(kè)、死亡，一(yī)般使用(yòng)該藥物(wù)的(de)人(rén)都無須進(jìn)行皮(pí)試，只(zhī)有(yǒu)过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)者(zhě)使用(yòng)前(qián)才需要(yào)進(jìn)行皮(pí)試;但由(yóu)于(yú)本(běn)案被(bèi)告選用(yòng)該藥物(wù)对(duì)患者(zhě)子宮進(jìn)行沖洗，意(yì)味着需大(dà)量(liàng)使用(yòng)該藥物(wù)，由(yóu)于(yú)子宮屬內(nèi)髒器官，其(qí)表(biǎo)面布滿大(dà)量(liàng)神經(jīng)血(xuè)管(guǎn)，大(dà)量(liàng)使用(yòng)該藥物(wù)容易導致(zhì)藥物(wù)直(zhí)接被(bèi)血(xuè)管(guǎn)吸收，增加發(fà)生(shēng)过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)的(de)危險。

　　雖(suī)然患者(zhě)陳述其(qí)不(bù)是(shì)过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)者(zhě)，但患者(zhě)对(duì)醫學(xué)知識的(de)認知能(néng)力有(yǒu)限，对(duì)于(yú)什麼(me)是(shì)过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)者(zhě)，其(qí)不(bù)一(yī)定(dìng)能(néng)有(yǒu)準确認識，故醫方應(yìng)綜合考慮到(dào)上(shàng)述因(yīn)素，在(zài)对(duì)患者(zhě)使用(yòng)右(yòu)旋糖(táng)酐时(shí)應(yìng)考慮对(duì)患者(zhě)做皮(pí)試，以(yǐ)檢測患者(zhě)是(shì)否屬右(yòu)旋糖(táng)酐藥物(wù)过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)者(zhě)，增強(qiáng)手(shǒu)術(shù)成功的(de)保險性(xìng)。但被(bèi)告沒(méi)有(yǒu)对(duì)患者(zhě)做皮(pí)試，过(guò)于(yú)輕(qīng)信(xìn)患者(zhě)不(bù)会(huì)發(fà)生(shēng)过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)，致(zhì)使最(zuì)終(zhōng)發(fà)生(shēng)了(le)过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)引起休克(kè)導致(zhì)死亡的(de)事(shì)故。

　　因(yīn)此(cǐ)，法(fǎ)院(yuàn)認为(wèi)：醫方沒(méi)有(yǒu)盡到(dào)高(gāo)度(dù)的(de)注意(yì)義务，有(yǒu)一(yī)定(dìng)的(de)过(guò)錯，應(yìng)承擔一(yī)定(dìng)的(de)賠償責任。考慮到(dào)目前(qián)并無強(qiáng)制性(xìng)規定(dìng)低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐需進(jìn)行皮(pí)試，被(bèi)告沒(méi)有(yǒu)違反(fǎn)診療規范，另(lìng)对(duì)預見(jiàn)患者(zhě)会(huì)發(fà)生(shēng)过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)存在(zài)一(yī)定(dìng)的(de)困難，故被(bèi)告对(duì)本(běn)事(shì)故發(fà)生(shēng)只(zhī)需要(yào)承擔次(cì)要(yào)賠償責任。

　　[經(jīng)验(yàn)教訓]

　　從某種(zhǒng)程度(dù)来(lái)说(shuō)，本(běn)案是(shì)一(yī)樁可(kě)以(yǐ)避免的(de)悲劇，对(duì)醫方和(hé)患方的(de)教訓是(shì)深刻(kè)的(de)，患者(zhě)付出(chū)了(le)生(shēng)命的(de)代(dài)价，而(ér)醫院(yuàn)承擔了(le)50多(duō)万(wàn)元(yuán)的(de)巨額醫療費用(yòng)，并支付了(le)約10万(wàn)元(yuán)的(de)賠償金(jīn)額。

　　教訓一(yī)

　　從对(duì)生(shēng)命健康高(gāo)度(dù)負責的(de)态度(dù)看(kàn)，沒(méi)有(yǒu)違反(fǎn)診療規范并不(bù)等于(yú)就(jiù)沒(méi)有(yǒu)过(guò)錯;從高(gāo)度(dù)注意(yì)義务的(de)角(jiǎo)度(dù)出(chū)發(fà)，建議醫院(yuàn)自(zì)覺制订該藥物(wù)皮(pí)試的(de)相關(guān)做法(fǎ)。

　　據(jù)國(guó)內(nèi)文(wén)獻報道(dào)，低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐在(zài)臨床(chuáng)應(yìng)用(yòng)广泛，其(qí)不(bù)良反(fǎn)應(yìng)时(shí)有(yǒu)發(fà)生(shēng)。1994~2004年間(jiān)，國(guó)內(nèi)公(gōng)開(kāi)發(fà)表(biǎo)的(de)該藥物(wù)引起的(de)不(bù)良反(fǎn)應(yìng)有(yǒu)696例，其(qí)中过(guò)敏性(xìng)休克(kè)死亡的(de)有(yǒu)11例;多(duō)數文(wén)獻認为(wèi)其(qí)过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)發(fà)生(shēng)率約为(wèi)0.03%~4.7%。

　　從上(shàng)述醫學(xué)文(wén)獻来(lái)看(kàn)，低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐的(de)过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)發(fà)生(shēng)率還(huán)是(shì)比較高(gāo)的(de)，但據(jù)笔(bǐ)者(zhě)了(le)解(jiě)，我(wǒ)國(guó)絕大(dà)多(duō)數醫院(yuàn)目前(qián)均沒(méi)有(yǒu)对(duì)此(cǐ)藥物(wù)進(jìn)行皮(pí)試的(de)做法(fǎ)和(hé)規定(dìng)，这(zhè)是(shì)非(fēi)常令人(rén)遺憾的(de)。從上(shàng)述案件(jiàn)的(de)判決来(lái)看(kàn)，法(fǎ)院(yuàn)認为(wèi)醫院(yuàn)在(zài)診療行为(wèi)中需要(yào)承擔專家(jiā)責任，即高(gāo)度(dù)的(de)注意(yì)義务;如(rú)果(guǒ)沒(méi)有(yǒu)盡到(dào)該義务，即便沒(méi)有(yǒu)違反(fǎn)現(xiàn)有(yǒu)的(de)診療規范、常規，仍需承擔一(yī)定(dìng)的(de)責任。本(běn)案中,如(rú)果(guǒ)醫生(shēng)在(zài)事(shì)前(qián)給(gěi)予过(guò)敏性(xìng)試验(yàn)，相信(xìn)可(kě)以(yǐ)避免悲劇的(de)發(fà)生(shēng)。因(yīn)此(cǐ)，笔(bǐ)者(zhě)認为(wèi)：在(zài)非(fēi)緊急情(qíng)況下(xià)使用(yòng)低(dī)分(fēn)子右(yòu)旋糖(táng)酐，有(yǒu)做过(guò)敏性(xìng)試验(yàn)的(de)必要(yào)。

　　教訓二(èr)

　　患者(zhě)回(huí)答(dá)醫生(shēng)的(de)詢問(wèn)时(shí)，也(yě)應(yìng)抱着对(duì)自(zì)己生(shēng)命健康高(gāo)度(dù)負責的(de)态度(dù)，慎重(zhòng)回(huí)答(dá)。

　　本(běn)案中，門(mén)診醫生(shēng)和(hé)住院(yuàn)醫生(shēng)两(liǎng)次(cì)詢問(wèn)患者(zhě)是(shì)否屬于(yú)过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)，但患者(zhě)均回(huí)答(dá)不(bù)是(shì)，病曆均有(yǒu)記(jì)载(zài)。現(xiàn)在(zài)患者(zhě)已經(jīng)死亡，沒(méi)有(yǒu)辦(bàn)法(fǎ)查清(qīng)楚作(zuò)为(wèi)農村(cūn)婦女的(de)患者(zhě)，是(shì)否明(míng)白(bái)什麼(me)是(shì)“过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)”这(zhè)个(gè)醫學(xué)專業名(míng)词(cí)，也(yě)不(bù)清(qīng)楚患者(zhě)生(shēng)前(qián)是(shì)否發(fà)生(shēng)过(guò)其(qí)他(tā)的(de)“过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)”。笔(bǐ)者(zhě)曾做过(guò)醫生(shēng)，清(qīng)楚“过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)”有(yǒu)嚴重(zhòng)和(hé)輕(qīng)微之(zhī)分(fēn)，有(yǒu)些过(guò)敏反(fǎn)應(yìng)輕(qīng)微得連(lián)笔(bǐ)者(zhě)自(zì)己也(yě)感(gǎn)覺不(bù)明(míng)顯，是(shì)否屬于(yú)“过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)”确實(shí)連(lián)笔(bǐ)者(zhě)也(yě)不(bù)清(qīng)楚。如(rú)果(guǒ)患者(zhě)不(bù)明(míng)确表(biǎo)明(míng)自(zì)己不(bù)屬于(yú)“过(guò)敏體(tǐ)質(zhì)”，有(yǒu)可(kě)能(néng)醫生(shēng)会(huì)做皮(pí)試，從而(ér)避免了(le)悲劇發(fà)生(shēng)。

　　因(yīn)此(cǐ)，患者(zhě)看(kàn)病时(shí)要(yào)抱着对(duì)自(zì)己生(shēng)命健康高(gāo)度(dù)負責的(de)态度(dù)，慎重(zhòng)回(huí)答(dá)醫生(shēng)的(de)詢問(wèn)，对(duì)不(bù)清(qīng)楚的(de)病情(qíng)和(hé)醫學(xué)信(xìn)息，要(yào)多(duō)問(wèn)問(wèn)醫生(shēng)。